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新型コロナウィルス関連肺炎COVID-19に関する注意喚起について(保健管理センター)(2020年4月6日情報)

2020年4月6日更新

学生ならびに教職員各位  

2020年1月27日
保健管理センター所長 本田善一郎

新型コロナウイルス感染症COVID-19世界の動向

 2019年末、中国湖北省武漢市に端を発した新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)感染症COVID-19は世界的に感染が拡大し、2020年4月3日現在、総症例数は972,323、死亡例50,321(死亡率5.4%)と症例数死亡例ともこの1週間でさらに2倍に増加し、死亡率の上昇が見られ、感染の広がりは先が見通せない状態であり、現存する世界の人々がこれまでに経験したことのない、未曾有の災厄となっています。

図1に見られるように新規症例数の増加はアメリカ合衆国で急激に進み、わずか2週間ほどで全世界の症例数の~25%に達し、ヨーロッパ各国の感染数も明らかな減少には転じておらず、複数の国でなだらかなプラトー状態が10日以上も持続しています。図2のように人口補正を行うと(中国の感染例は~80%が湖北省で生じているため、湖北省の人口で補正してあります)イタリア、スペイン、フランス、ドイツ、イギリス、そしてアメリカ合衆国はほぼこの順で新規感染数が上昇しており、スペインを除きほぼ同様のピーク値(6,000-10,000/日)を示し、スペインのみが激烈なオーバーシュートに見舞われていることがわかります。

0406図1,2

ヨーロッパ各国は2月下旬、3月初めにかけて強力な社会的封じ込め、感染抑制suppression)を行い、極めて厳しい運用を行なっていますが、ほぼ1ヶ月経って一部の国ではその効果が見て取れるものの、上述のプラトー、馬の背状態が続く可能性があり、死亡数の増加、さらなる医療資源の枯渇、医療者の疲弊などの悪循環が続くことが強く懸念されます。一方、中国のエピデミックカーブは2月4日付近に単一のピークを認めたのちに極めて強力な社会的封じ込め(suppression)が奏功して新規感染数はほぼ指数関数的に減少し1ヶ月程度で封じ込めに成功しています。この点は感染が武漢という狭い地域に限られたための特殊性であり、ヨーロッパ各国の様に広い地域に渡り複雑な感染経路が生じた場合は単一のベルシェープを取らずいくつものベルシェープが横に連なった長いプラトーを呈するのかもしれません。

一部の報道では中国は真の感染数を報告しておらずデータの信ぴょう性に疑義があるとされています。中国は強い抑制(suppression)から緩和(mitigation)への舵を切る、初めての国であり、すべての国が感染数の推移に注目しているのであり、正確なデータの提示が強く望まれます。

図3に世界各地域の新規感染数の推移を示していますが、先週と同様にヨーロッパ、アメリカ大陸全世界の症例の~90%を占め、両地域とも明らかなピークアウトを示しておらず、地域レベルでのなだらかなプラトー状態が続いていることが見て取れます。アフリカ、東南アジアなどの新興国の感染報告数は未だに少ないのですが、医療資源、検査機会の限界表す可能性が指摘されており、これらの国に感染が及ぶと(実際にギリシャ難民キャンプでの感染拡大が報告されています)新たな大きな感染の波が世界を覆い、一旦終息に向かった地域にも影響を与えることから、各国でのsuppressionへの強い意志が試されています。
0406図3
(2020年4月5日)

新型コロナウイルス感染症COVID-19日本の状況

 日本は2月中にクルーズ船ダイアモンド・プリンセス号日本国籍乗船者全員を対象にRT-PCR検査注1)を施行し、~700人の有症、あるいは検査陽性者を病院(自衛隊中央病院など)に隔離、治療する方針を取り、WHOから「世界で最も注意すべきリスク要因」と指摘されましたが、帰還者からの二次感染を生じることはなく、新規症例数も低く抑えられ、同様に感染自国民を多数引き受けているシンガポールと並び稀有な成功例とされてきました。

図4に3月1日からの日本各都道府県における新規感染数を示しています。日本の新規症例数は3月下旬から、東京、大阪、愛知などで、オーダーは異なるもののヨーロッパ、アメリカと類似する指数関数的な上昇が見られていることがわかります。

0406図4

このような状況下では、日本のRT-PCR検査の実施数が、やや増加してきたものの各国とし比して少なく、例えば最も広く検査が行われている韓国286,716例(3月17日現在、報道による)と比べて、4月8日現在で実施数40,263例とほぼ1/7であることは気になる点です。検査陽性率(日本 7.9%、韓国2.9%)、死亡率(日本2.4% 、韓国1.7%)であり極めて大きな差とは言い難いのですが陽性率で2.7倍程度の差があり、感染者数の真の値は報告値の数倍から10倍以下程度ではないかと予想しています。その予測の下でも、東京の症例数の増加が急峻であることは強く懸念すべき点であり、オーバーシュートの予兆ではないかとする意見が多く見られます。

東京での新規感染者数の増加が急峻であること、さらに、発端者を追えない市中感染の割合が増加していることから、小池東京都知事は3月26日以降、移動禁止の要請(ロックダウン)に度々言及し、3月末及び4月第1週の週末に外出を控えることを要請しています。同時に政府、西村経済再生担当、新型コロナ対策担当大臣に「非常事態宣言」の発令を度々迫っていますが、政府は様々な理由から発令を躊躇しているようです。一つの理由として、ロックダウンの宣言とともに急激な人の移動が生じて、感染リスクが増し、地方の医療体制が大きな負荷を受けることが挙げられており、故のないこととはいえず、現在は「長距離の移動を行わない」覚悟が各人に求められています。
(2020年3月23日 3月30日 4月6日)
(追記:4月6日、安倍総理大臣は法律に基づく「緊急事態宣言」を7日にも出す方向で最終調整に入った、との報道がなされました。)
(2020年4月6日)

感染リスクを低減するための個人の行動

 このような状況下で我々はどのように行動すべきなのでしょうか。

 報道で繰り返し指摘されているように、1)不特定他者からの感染リスクを低減し、2)他者に感染を広げないこと、が根本的な理念になります。
 誰が感染しているかわからない、どこにウィルスが付着しているかはわからない、ことを念頭に置き、
1) 不特定他者からの感染リスクを低減する必要があります。最も大切なことは、
  多人数の集合を避ける
ことが最も重要な注意事項となります。集合する人数が増えるとその中に感染者が存在する確率は指数関数的に急増し、例えば感染者がp = 1/1,000存在すると(この前提は東京に報告値の10倍、1万人の感染者がいることと等しく、十分可能性のあることです)、1,000人が一つの空間に集まるとすると、誰かが感染者である確率は60%を超えます。式典やイベントではこのような状況は容易に起こります。本学では入学式の中止が決断され、オリエンテーション、授業開始が延期され、保健管理センターでは学生定期健康診断を7月に延期し、準備期間をおいて、できるだけ安全に講義、図書館利用、体育館体育、健診、生協食堂利用などの大規模イベントを行う方針が示されています。 
さらに、
   長距離の移動(海外渡航や留学、その受け入れを含め)を避ける
ことが重要であり、これは本人あるいは周囲の感染リスクのいずれかを上昇させてしまうためです。
この二点を守った上で、いわゆる3密を避ける、すなわち、

   密集を避ける
   密閉空間を避ける(ライブハウス、屋形船、スポーツジム、コールセンター)
   密接な場面、対面、間近での発生や食事、を避ける

ことに留意する必要があります。
 感染経路としては、飛沫感染、接触感染が主たるものですが、ことに接触感染が重要であり、共用部分(ドアノブ、キーボード、手すり、蛇口)に触れた手で目、鼻、口の粘膜に触らないこと、折を見て石鹸を用いた手洗い、消毒を行うこと、施設の責任者は共用部分の洗浄、消毒を行こと、割り箸やマドラーなどのバルク置きを避けること、大皿やサラダバーなどでの食品供与を行わないように、する必要があります。SARS-CoV-2はプラスチックなど平滑表面では72時間以上生存する可能性があり注意が必要です。共用部分を触った手で個人所有の携帯電話を触ることで、接触感染が生じる可能性が指摘されています。

 SARS-CoV-2は飛沫感染で伝播すると考えられていますが、飛沫核、エアロゾルなど小さな飛沫の状態でも生存し長時間空中を漂うと考えられており、密閉空間を避け、換気をすることが重要性であり、マスクの重要性を示すものであり、コールセンターでの感染拡大を説明すると考えられています。

 近距離での会話、会話しながら(あるいは酒席の接待などでの)食事は極めて危険ですが、現在最も見逃されている点であり、食事は一人(少人数)で、対面せず、会話せずに摂ることが必要です。

2)他者に感染を広げないためには、やはり、
  多人数の集合を避ける
ことが最も重要です。

 3月24日自衛隊中央病院は、受け入れたクルーズ船乗船者104名の症例のまとめをホームページ上で公開しました(https://www.mod.go.jp/gsdf/chosp/index.html)これらの症例は日本国内で行われているPCR検査とは異なり重症者に偏ったバイアスがかからず、軽症者の症状、所見を偏りなく示すことから極めて貴重な情報となります。この報告から、これまでの認識とは異なり、「発熱の感度は低く、全経過中で発熱を見た症例は32.7%に過ぎず、咳嗽は41.3%とやや多いのですが、このことから発熱がないことではウイルス感染を否定できないことが示されました。以前から指摘されている通りに、CTの感度は高く、症状が軽い例を含め67%に陽性所見が見られています。また、酸素投与を要した症例は13.5%と多く、その半数でネーザルハイフローなど高流量酸素投与を要し、結果として全員が救命されています。

 これらのことから、無症候性、あるいは軽症感染例は予想以上に多く診断、鑑別診断は容易ではないことが改めて示されました。

 したがって、たとえ症状がなくとも、(検査が容易には行えない)現時点では、自分が感染している可能性がゼロではないことを念頭に置き多人数の集合は避け感染低減策を取り、ことに感染が疑われる場合は、高齢者基礎疾患のある人には接しないようにして、当面のオーバーシュート、医療機関、医療者への過大な負荷を避けることが必要になります。

 日本の医療機関のモラルは高く、有限の医療資源は逼迫しつつありますが、現場で重症者を救おうとする医師、医療機関が極めて多いことには感嘆せざるを得ません。医療者の負担を軽減し、有効な医療に少しでも貢献するために、我々は行動規制を行い、協力する必要があります。
(2020年3月30日 4月6日)

各国の死亡率差異

 各国の総症例数、死亡数、死亡率を表1に示しています(4月3日WHO)。3月15日レポート時と比較して死亡率の格差は減少し、死亡率の絶対値は明らかに上昇しており、2月時点の2%台から現在は5%以上となっています。スペイン、イタリア、フランスはことに高く10%程度であり(はるかに重篤な疾患とされたSARSと数字上はほぼ同等になっています)「急激な感染数増大」がICU、レスピレーター、医療者の絶対数などの医療資源を急激に枯渇することで重症者への医療給付が途絶え、死亡率が上昇するという考えが支持されています(DOI: https://doi.org/10.25561/77482)。当初死亡率が低かったイギリス、オランダ、ベルギー、北欧の死亡率がキャチアップし、当初の格差は減じていますが、ドイツ、スイスは依然として低く、日本、韓国は他国の死亡率の上昇から相対的に低くなり、複数の(社会的、生物学的、医学的)理由が取りざたされています。

0406表1

WHO: Novel Coronavirus (2019-nCoV) situation reports
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/
(2020年4月5日)

WHO、日本政府、各国の対応

 WHOは疫学調査、感染経路の道程と封じ込めは選択ではなく義務である、対策を行わなければ数百万の生命が失われる、ことに医療体制が脆弱な途上国に今後大きな被害が出ることを指摘し、先進国からの援助を呼びかけています。疾患の性質から、一時的な、回復飲み込めるレスピレーター装着が必要となる症例が極めて多く、アメリカ、日本をはじめ多くの国でレスピレーターの急速な増産が図られています。既存薬の適応外使用(drug repositioning)、新規低分子薬剤、抗体製剤、回復患者血清をはじめ多くの薬剤開発、治験が急速に進んでおり、著効を示す新規薬剤、抗体製剤の出現が期待され、さらにワクチンの開発が急がれています。(2020年3月30日)

COVID-19、若年者も注意が必要

 COVID-19は軽症に経過する疾患ではなく、中国の疾病予防センター(Chinese Center for Disease Control and Prevention)の報告等から、致死率は全年齢で~4%、80代、60代、40代、30代以下でそれぞれ14%, 3.6%, 0.45%, 0.2%と高く、入院を要するなど重症化する割合は10-20%に達することが明らかとなり、多くの人に理解されるようになりました。ことに若年者の感染は、多くの場合軽症であり感染を広げクラスター(感染小集団)形成を生じる可能性が高いこと、および一部では重症化が見られることから、今後もさらに注意が必要となります。また、感染者のボリュームゾーンは25歳から49歳(~69歳)にあることが推定されており、
Lancet February 20, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S2589-7500(20)30026-1
若年者が感染しにくいという風説は誤っていることを知る必要があります。(2020年3月8日)

 日本のデータが示され、感染者は20代15%、30代20%、40代20%、50代10−15%、60代10%、70代10%、80代以上数%であり、若年者の感染率が予想よりも高いことが示されています。
https://toyokeizai.net/sp/visual/tko/covid19/
(2020年4月6日)

0316写真1

今後の方針、出口戦略

 3月15日レポートの時点では、イギリスのジョンソン首相は感染者の自宅隔離を主とするいわゆる緩和mitigation)の範囲で死亡率抑制を図り、医療崩壊を防ぎ、緩やかな感染蔓延を許容し、集団免疫を獲得する施策を進めることを明言(3月13日)しましたが、わずか3日で完全に方向転換を行い、社会的封じ込めを含む強い感染抑制suppression)を行うことを明らかにしました。イギリスの方向転換は、急激な感染増加の渦中にあるヨーロッパの状況では感染者隔離、ハイリスク者の外出禁止など、主として死亡率の低下を測る緩和mitigationでは効果はなく、救命救急医長の需給バランスの破綻に至り非平衡的な感染爆発(オーバーシュート)が生じるので、強い感染抑制suppression)が必要であることを如実に示しています。イギリスの方向転換にはNeil M Ferguson(Imperial College London)らによる数理モデル予測
DOI: https://doi.org/10.25561/77482
のインパクトが大きいとされており(注2)、またこの1週間のイギリスにおける死亡率の急激な上昇も関連しているのかもしれません。

 現在、日本では強い感染抑制が行われ、さらに強いsuppressionに移行する可能性がありますが、いずれにせよどこかの時点でrelease(mitigation)に舵を切る日がきます。現在我々はSARS-CoV-2新型コロナウイルスに対抗する特異的な薬剤、予防手段(ワクチン)を持たず、現有の手段は非薬剤的、公衆衛生的介入(non-pharmaceutical intervention : NPI)のみしかありませんが、複数の薬剤が第3相治験に入り、RNAワクチンの治験が早々に始まる予定であり、状況は好転しつつあります。(これら薬剤の情報に関しては次回、4月13日にお伝えする予定です。)

 NPI を主たる手段とする前提で、Fergusonらは全てのNPIを組み合わせた強いsuppression(注2)を3ヶ月程度導入することで感染は一旦収束するが、解除(mitigation, release)後にリバウンドを生じる可能性が高く、suppressionを繰り返す必要があり、イギリスを対象とする分析では抑制期間と解除期間の長さは2:1程度になるだろうと予測しています(図5)。ただし、社会的な態度学習によって効果が異なるであろうことを暗示しており、日本での封じ込めの成功と併せ、期待を抱かせる点です。NPIのみで長期に絶えることは困難を伴いますが、おそらく数ヶ月から1年の単位でまず治療薬剤が、次にワクチンが使用できる可能性があり、それまでのsuppressionを用いた感染制御は極めて大きな意味を持っています。

 日本は今の所巧妙に時間を稼いでいます。個々人が抑制的な行動を行い、確実な感染数のモニターを行って、必要時に行政が強い封じ込めを再開することで、有限の期間を最小の死亡数、医療負担で乗り切ることができるのではないかと期待されます。

0406図5

(注1)COVID-19(SARS-CoV-2)の確定診断は現状では上気道(鼻粘膜など)のぬぐい液を採取し、RT-PCR法でウイルスRNAを検出することで行われます。医療者の検体採取時の感染リスクが高く、RT-PCR法は多段階の検査手技であることから、簡便な検査とは言えません。RT-PCR法の評価を行った報告(Eurosurveillance:https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045)では、近縁のコロナウイルスを含むCOVID-19以外のウイルス感染患者サンプル297例を検査したところ全例で陰性であり、特異度(COVID-19に感染していない人を正しく陰性と診断する確率)はこの範囲で100%であり、検査範囲で偽陽性はなかったとされています。ですので、検査陽性とされた症例は確かに感染があったとして良さそうです(もし特異度が95%: 5%に偽陽性が出るとすると、~150,000例を検査した韓国では7,500例の偽陽性が出てしまいます)。一方、感度は低く設定され、50-70%とする報告が多く、見落とし(偽陰性、COVID-19感染があっても陽性と判定できない)が30%程度はあることになり、検査陰性でも感染を否定できないことになり、一方、高い特異度と併せ、繰り返し検査をするという方針の根拠となっており、また、多数の症例に検査ができることを担保しています。

(注2)Fergusonらは治療薬、予防手段(ワクチン)のない段階での非薬剤的介入(non-pharmaceutical intervention : NPI)の手段として1)感染者及び家族の自宅隔離、2)高齢者の隔離、3)全国民の社会的距離維持(レストラン、公共施設の休業、外出禁止などが含まれると考えられます)、4)学校大学の休校、を挙げ、イギリス、アメリカの現在の感染状況を初期値として分析し、mitigationを構成する1)、2)では感染爆発を防ぐには不十分であり、全てのNPI手段を同時に行うsuppressionで初めて基本再生数(reproduction number:1人が感染させる数)を1未満にして、感染を(一時)収束できることを述べています。 
(2020年3月8日、15日、30日、4月5日)

0316写真2

日常的に行う感染リスク低減の方法(再掲)

以下、すでに繰り返し指摘されていることですが、個々人が日常的に行うことができる感染制御方法を再掲します。
我々の注意すべき点は、不特定他者からの感染リスクを低減し、他者に感染を広げないことにあります。すなわち、

1.  感染者との接触を避けること、
2.  手すりやつり革、キーボードなどに残存するウイルスを、自らの手から目、鼻、口の粘膜に移行させないようにすること、そして
3.  自分が発端者となり他へ感染を広げないこと

が必要となります。
ですので、

   外出、出勤退勤時など常に、目、鼻、口を触らないように、手を肩より上に上げないように習慣づけましょう。マスク着用も一定の効果があります。
   職場、自宅に帰るなど区切りの際に、石鹸、流水で20秒間手を洗ってください。アルコール含有消毒液も有効です。
   不要不急の会合を中止し、個々人が人混みに行かないように、時差出勤、在宅勤務を積極的に取り入れてください。
   部屋の換気をしてください。寒い時期ですが、窓を開けて空気を入れ替えましょう。
   感染地域から帰国した際は14日間症状を観察し、できるだけ出勤登校を控え、人との接触を最小限としてください。
(2020年2月25日)

もし、ご自身にがある、感染症を思わせる症状があったら、大学ホームページに示されている指針に従って行動してください。
http://www.ocha.ac.jp/900/importantnews/20200226_3.html

症状がある場合は、家族を含め他者に感染を広げないこと、自身の感染リスク、重症化のリスクを正しく判定し受診し、検査を受けること、が重要であり、そのためには、

   熱がある、咳が出る、体がだるい、などの症状がある場合は、自宅待機として、家族との接触、タオルなどの共用を避け、経過を見るとともに、大学の所属機関、保健管理センターに連絡してください。
   症状が強い、熱が数日続く、罹患者との接触が否定できない、などの場合は、下記の連絡先(保健所特設機関等)に電話相談して、受診医療機関、受診方法に関する指示を受けてください。受診の際には医療機関に連絡し、マスクをして受診するなど、他者への感染を起こさないことにご配慮ください。
   高齢、基礎疾患(呼吸器疾患、循環器疾患、糖尿病など)など重症化のリスクがある場合は、かかりつけの医療機関に連絡して指示を受けることが最も良い方法です。あるいは、下記の連絡先に早めに電話相談して指示を受けてください。
(2020年3月2日)

連絡先:

厚労省電話相談窓口
0120-565653 9時から21時
帰国者・接触者相談センター
文京区:03-5803-1824 9時から17時
板橋区:03-3579-2321 9時から17時
他の地域は以下のURL参照
https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/iryo/kansen/coronasodan.html
合同電話相談センター
03-5320-4592 夜間および休日

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